甲方（地役权人）：
乙方（供役地权利人）：
根据《中华人民共和国物权法》、《房屋登记办法》及有关法律、法规的规定。甲方和乙方经协商一致，就乙方利用甲方的房屋为提高自己不动产效益，就相关事宜协议如下：
一、 供役地房屋基本情况
供役地房屋坐落于         区               ，丘号          ，权证号                    ，建筑面积             平方米。
二、 需役地基本情况
需役地坐落于       区                     建筑面积           平方米。
三、地役权设定期限，自               至                   。
四、地役权设立内容：
1、 利用目的和方法：

2、 费用及支付方式：
3、 现场情况描述（或附图）：
五、解决争议的方法: 1． □向南京市仲裁委员会申请仲裁；
                    2． □向人民法院提起诉讼；
                    3．   
六、其他约定：1．合同生效条件：
                 2． 
　  本合同一式     份，甲乙双方各执    份。申请地役权登记时交房屋管理部门一份。
甲方（签章）：                     乙方（签章）：                   
住所地：                          住所地：                       
证件名称：                            证件名称：                           
证件编号：                       证件编号：                    
代理人：                         代理人：                      
签署时间                         签署时间                      
签署地址                         签署地址